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胃肠癌的靶向治疗和免疫治疗的效果
这个问题咱们也得分胃癌和肠癌来看。首先我们谈下胃癌,胃癌当中,靶向治疗在目前我们谈的最多的,也就是HER-2这一个靶点,而且是针对晚期胃癌的。如果说HER-2表达阳性的人群,我们可以采用赫赛汀联合化疗的方案。当然在中国人群当中HER-2阳性的人群也只占到了12%到15%左右,这个比例不算太高。
接下来谈到胃癌二线的一个靶向治疗,多数采用的是抗血管的治疗。(这个药)也就是我们唯一的一个,抗血管生成治疗在胃癌当中获益的,有阳性结果的是雷莫芦单抗。但是比较遗憾的是,这个药在我们中国还没有上市。
谈到胃癌三线的靶向治疗,也就是我们国内李进教授牵头开展的这个阿帕替尼的临床研究。最终证明了在我们晚期胃癌当中,作为一个三线的治疗,能够使患者晚期胃癌总的生存期延长到6.5个月左右。
所以,这是针对不同晚期胃癌,不同线数的治疗,我们采用的不同靶向治疗的策略。
谈到胃癌的免疫治疗,近几年也是发展比较快的。主要的一个药PD-1单抗,根据美国KEYNOTE-059的临床研究结果,PD-1单抗,主要用于PDL-1表达阳性的晚期胃癌的三线治疗。依据日本的临床研究结果来看。PD-1单抗也可以用于晚期胃癌的三线治疗。所以这是针对胃癌的病人,我们不同线数当中,使用的不同靶向药物和免疫治疗。
接下来我们具体到肠癌当中,肠癌当中,靶向治疗也是针对晚期肿瘤的这个人群而言的。靶向治疗,我们根据这个肠癌不同的基因表达状态采取的策略也是不一样的。比如说,我们在RAS野生型的人群当中,多数采用的是西妥昔单抗也就是EGFR抑制剂联合化疗的策略。如果说,这个患者是一个RAS突变的这种情况下,我们采用的治疗策略就是以抗血管生成治疗为主的,以贝伐珠单抗为主的一个治疗策略。
另外一个特殊的人群,就是BRAF突变的人群,在肠癌的一线(用药当中),我们可以采用贝伐珠单抗,联合这个FOLFOX,或者是联合奥沙利铂、伊立替康、氟尿嘧啶为主的治疗策略。如果BRAF突变的人群,进入一个二线治疗状态之后,我们可以考虑采用BRAF的抑制剂,维罗非尼联合伊立替康和爱必妥的治疗策略。所以这也是肠癌当中,针对不同基因表达状态,不同治疗线数,我们采用的不同靶向治疗的方法。
在肠癌当中,免疫治疗这几年,我们最多的也就是针对MSI-H或者是dMMR这个人群,可能是肠癌免疫治疗敏感的人群。这部分人群在我们晚期肠癌当中,也仅占到了4%到5%。这些人如果采用单药的PD-1单抗,或者PD-1单抗联合CTLA-4的抑制剂,能够从免疫治疗当中有一个明显的获益。
最后再谈一下针对MSS或者pMMR的人群,因为这部分人群在肠癌患者当中还是占了大多数。这部分人群,如果从单药的免疫治疗当中不能获益该怎么办?我们现在也有一些新的临床研究的方向在开展。比如说,我们可以采用双靶的免疫治疗,我们可以采用免疫治疗联合抗血管生成治疗等等一些策略,最终能够使这一部分人群,也从我们的这个免疫治疗当中获得一定的益处,延长患者的生存期。
肠癌标准治疗,最主要是肠镜,上面的肠子都要看到,肛门口那块东西,要取两块肉,做病理切片。最后定性是组织学定性,直肠癌里面分很多类型,到底是直肠癌哪一个类型,尤其是她那个位置,因为离肛门很近,涉及到手术,假如要做标准根治手术,肠子要造瘘,下面要挖干净,这是标准的治疗方案,这个手术在我们医院是常规手术,创伤很大,在小医院一年做不了几例,哪怕里面开干净,还是有很多讲究的。但这是一个标准的手术方案,对外科医生来说,不存在任何的技术的难度。其实在她身上最主要的就是一个心脏、肺,麻醉上的问题。
所以在她身上最重要的就是家里人的态度意见,因为毕竟90岁了 ,决不决定冒这个风险,手术总归要做,还有一个很重要的就是排除远处转移。因为肠癌有一种可能很早局部就已经远处转移了,癌为什么吓人就这个道理,它会扩散的。我认为现在的情况,一个 PET CT提前做,如果这个检查查出来只有局部肠子一块,那么再考虑是不是要按照心脏、肺(风险)抓紧时间(手术)。我们先要做个检查,要做个CT,PET CT,我们检查完了再看。
医生:你这个病,原本是肠子多发息肉,有两个息肉,把你粘膜层消掉了。消掉的这一层里面,其实是看到癌细胞的,虽然报告是写(但是侵犯到黏膜下层深度比较深),最底下一层是干净的(分化程度较差),但是毕竟是癌,癌它就有可能通过血管,淋巴管往外扩散,明白这个意思吗?
患者:明白。
医生:虽然比例很低,可能10%以下个概率,就100个人里,只有几个人(癌细胞)可能会得通过血管,淋巴管跑出去,但是没人晓得,你是不是会落在这10%里?
患者:我看到了,这两个地方,20CM, 10CM的地方都有癌变。所以如果是这种情况?
医生:是从标准的来说,比如病理报告没办法充分体现,还有比如内镜医生切好之后,他自己觉得是不放心的,我们要做一个追加外科手术,外科手术就是腹腔镜,标准的当肠癌来开,周围淋巴结要清扫,肠子上下就是要切掉5厘米,这样是确保万无一失。毕竟是肠癌,所以这是可以给你积极的一个治疗方法,你自己决定一下。
患者:那么还有一种呢,既然是百分之几个概率,我想就按照随访。
医生:但是这个随访,我们是希望再提前,就是不要等过了半年,3-6个月复查。
患者:我想听你的建议。
医生:我建议保险点,姐姐也是这个病(有遗传倾向),有家族史,风险更高。有可能开好,病理切片全是阴性的,这是最好的,但是我们边上的淋巴结要清扫,最怕有的时候早期肠癌就通过淋巴(转移)出去。
医生:这个静脉曲张还是蛮厉害的,一般来说,静脉曲张到大腿部分,不是好信号。你拖的时间越久,曲张的分支会越多。你这个情况首选手术,当然不是说必须马上,但是马上夏天了穿裙子,这个是比较容易实现的,夏天还有几个月的时间,很容易达成的一个目标,以后就可以穿裙子了。
患者:是的。
医生:我们的目标就是要让你穿裙子。工作的关系,长期久站久坐也有,对于女性来说,跟怀孕也有关系,有的时候怀孕的时候肚子特别大,血管的阻力特别大,有些功能破坏了,静脉曲张就“慢慢爬上来了”。
乳腺癌复发高度风险:第一点,淋巴结转移数目大于等于四个的。第二点,淋巴结转移数目一到三枚的,同时her-2阳性的患者。第三点,就是淋巴结转移数目一到三枚,同时病理为三阴性乳腺癌的。第四点,是指肿块大于五公分或者是肿瘤侵犯胸壁的患者。具备以上一项的,都属于乳腺癌的高危复发因素,需要引起高度的重视。我们医生,也会根据个体情况制定后续的治疗方案。所以,大家也要放宽心,正确面对,积极配合医生的治疗,坚定战胜疾病的信心就可以。
薛俊丽 肿瘤科
上海东方医院